top of page

MTSS.no

NO ▲
NO ▼
Kvinnelige idrettsutøvere som får i seg for lite energi i forhold til hva kroppen trenger er i risiko for å utvikle menstruasjonsforstyrrelser, beinskjørhet, og dårlig helse.

Den kvinnelige utøvertriaden

Den kvinnelige utøvertriaden er en medisinsk tilstand som ofte sees blant fysisk aktive jenter og kvinner. Når en kvinnelig idrettsutøver ikke spiser nok kalorier til å dekke kroppens energibehov og energiforbruket under trening kan dette føre til menstruasjonsforstyrrelser og tap av beinmasse. Den kvinnelige utøvertriaden består altså av tre komponenter:

 

  1. Lav energitilgjengelighet (med eller uten forstyrret spising)

  2. Menstruasjonsforstyrrelse

  3. Lav beinmineraltetthet

​

Ikke normalt å miste menstruasjonen

 

Det er ikke normalt for aktive jenter eller kvinner å miste menstruasjonen eller å ha uregelmessig menstruasjon. Vi vet i dag at trening i seg selv ikke har noen negative effekter på menstruasjonen ut over at det koster energi (kalorier) å trene (1).

 

Forestillingen om at det er normalt for en utøver å oppleve forstyrrelser i menstruasjonen eksisterer fortsatt, men denne forestillingen tilbakevises tydelig av både den Internasjonale Olympiske Komité (IOC) (1) og American College of Sports Medicine (ACSM) (2,3). ACSM sa allerede i 1997 at «det er et symptom på et underliggende problem som krever medisinsk utredning innen 3 måneder» (3).

 

Hvis en utøver har symptomer knyttet til en eller flere av komponentene i triaden er det viktig med tidlig utredning og behandling for å hindre progresjon til de mest alvorlige endepunktene i triaden, inkludert spiseforstyrrelse, menstruasjonstap (amenoré) og beinskjørhet.

 

Det er dessverre fortsatt et betydelig problem at mange kvinnelige utøvere og trenere fortsatt tror at menstruasjonstap tyder på at man trener hardt nok, i stedet for å innse at det er et alvorlig symptom som krever medisinsk utredning.

SKJUL REFERANSER
VIS REFERANSER

Energitilgjengelighet

 

Lav energitilgjengelighet befinner seg i sentrum av den kvinnelige utøvertriaden. Når kroppen får i seg for lite energi i forhold til hva den trenger begynner kroppen å nedprioritere det den anser som mindre viktige kroppsfunksjoner, inkludert reproduksjonsfunksjonen, for å spare energi.

 

Den mengden energi (kalorier) kroppen har tilgjengelig til å vedlikeholde kroppslige funksjoner (metabolske behov) er det vi kaller energitilgjengelighet. Energitilgjengelighet defineres derfor som kaloriinntak minus kalorier forbrukt under trening/aktivitet (2).

 

Energitilgjengeligheten kan rangeres fra optimal til lav. Den optimale energitilgjengeligheten hos kvinnelige utøvere er 45 kilokalorier (kcal) per kilo fettfri kroppsmasse (FFM) (4,5). Dette sikrer nok kalorier til å dekke kroppens daglige behov.

 

Lav energitilgjengelighet derimot, er når utøveren har færre enn 30 kcal per kilo FFM igjen etter å ha trukket fra kaloriene som har blitt brukt under trening. Det er da de aller mest negative effektene inntreffer, inkludert betydelige hormonforandringer knyttet til reproduksjon og metabolisme, og markører på beinformasjon og -nedbryting i blodet (6,7).

 

La oss ta et eksempel:

 

Hvis en 17 år gammel kvinnelig utøver veier 60 kg og har kun 15 % kroppsfett har hun en fettfri masse på 51 kg. Hvis hun spiser 2000 kcal og bruker 600 kcal på trening vil energitilgjengeligheten hennes være:

 

(2000 kcal - 600 kcal) / 51 kg

= 27.5 kcal per kg FFM

​

Her kan vi se at 2000 kcal er alt for lite for denne utøveren, og at hun dermed spiser alt for lite til å dekke kroppens energibehov. Hvis denne utøveren skulle fulgt anbefalingene burde energiinntaket vært:

 

(45 kcal × 51 kg FFM) + 600 kcal

= 2895 kcal

​

Hvis utøveren i eksempelet fortsetter å spise 2000 kcal per dag – som ofte benyttes som et veiledende tall på dagsbehovet for en gjennomsnittlig kvinne (8,9) – vil hun ha et betydelig kaloriunderskudd.

 

Gjennom dette eksempelet ser vi hvordan det er mulig for en utøver å ha lav energitilgjengelighet, uten at hun nødvendigvis har et anstreng forhold til mat. Det er altså helt avgjørende at utøvere tar i betraktning energiforbruket sitt under trening og øker kaloriinntaket deretter. Dette er særlig viktig for utøvere i utholdenhetsidretter siden de har et betydelig høyere kaloriforbruk under trening.

  1. Drinkwater, B. L., Loucks, A., Sherman, R. T., Sundgot-Borgen, J., & Thompson, R. A. (2005). Position Stand on the female athlete triad.

  2. Nattiv, A., Loucks, A. B., Manore, M. M., Sanborn, C. F., Sundgot-Borgen, J., & Warren, a. M. P. (2007). The female athlete triad. Med. Sci. Sports Exerc, 39(10), 1867-1882.

  3. Otis, C. L., Drinkwater, B., Johnson, M., Loucks, A., & Wilmore, J. (1997). ACSM position stand: The female athlete triad. Medicine & Science in Sports & Exercise, 29(5), i-ix.

  4. Nose‐Ogura, S., Harada, M., Hiraike, O., Osuga, Y., & Fujii, T. (2018). Management of the female athlete triad. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 44(6), 1007-1014.

  5. Statuta, S. M. (2020). The Female Athlete Triad, Relative Energy Deficiency in Sport, and the Male Athlete Triad: The Exploration of Low-Energy Syndromes in Athletes. Current sports medicine reports, 19(2), 43-44.

  6. De Souza, M. J., Nattiv, A., Joy, E., Misra, M., Williams, N. I., Mallinson, R. J., . . . Matheson, G. (2014). 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on treatment and return to play of the female athlete triad: 1st International Conference held in San Francisco, California, May 2012 and 2nd International Conference held in Indianapolis, Indiana, May 2013. Br J Sports Med, 48(4), 289-289.

  7. Matzkin, E., Curry, E. J., & Whitlock, K. (2015). Female athlete triad: past, present, and future. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 23(7), 424-432.

  8. U.S. Department of Health and Human Services, H. Appendix 2. Estimated Calorie Needs per Day, by Age, Sex, and Physical Activity Level. Retrieved from https://health.gov/our-work/food-nutrition/2015-2020-dietary-guidelines/guidelines/appendix-2/

  9. National Health Service, N. (2019). What should my daily intake of calories be? Retrieved from https://www.nhs.uk/common-health-questions/food-and-diet/what-should-my-daily-intake-of-calories-be/

  10. Joy, E., Kussman, A., & Nattiv, A. (2016). 2016 update on eating disorders in athletes: A comprehensive narrative review with a focus on clinical assessment and management. Br J Sports Med, 50(3), 154-162.

  11. Sundgot-Borgen, J. (1993). Prevalence of eating disorders in elite female athletes. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism, 3(1), 29-40.

  12. Sundgot-Borgen, J., & Torstveit, M. K. (2004). Prevalence of eating disorders in elite athletes is higher than in the general population. Clinical journal of sport medicine, 14(1), 25-32.

  13. Martinsen, M., & Sundgot-Borgen, J. (2013). Higher prevalence of eating disorders among adolescent elite athletes than controls. Medicine & Science in Sports & Exercise, 45(6), 1188-1197.

  14. Thiemann, P., Legenbauer, T., Vocks, S., Platen, P., Auyeung, B., & Herpertz, S. (2015). Eating disorders and their putative risk factors among female German professional athletes. European Eating Disorders Review, 23(4), 269-276.

  15. Bruserud, I. S., Roelants, M., Oehme, N. H. B., Madsen, A., Eide, G. E., Bjerknes, R., . . . Juliusson, P. B. (2020). References for Ultrasound Staging of Breast Maturation, Tanner Breast Staging, Pubic Hair, and Menarche in Norwegian Girls. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 105(5), dgaa107.

  16. Gynecologists, A. C. o. O. a. (2015). Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Committee Opinion No. 651. Obstret Gynecol, 126, 126:e143-126.

  17. Norsk barnelegeforening. (2017). 2.6 Manglende eller forsinket pubertet. Retrieved from https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5964&key=144409

  18. Medicine, P. C. o. t. A. S. f. R. (2004). Current evaluation of amenorrhea. Fertility and sterility, 82, 33-39.

  19. Calthorpe, L., Brage, S., & Ong, K. K. (2019). Systematic review and meta‐analysis of the association between childhood physical activity and age at menarche. Acta Paediatrica, 108(6), 1008-1015.

  20. Beals, K. A., & Manore, M. M. (2002). Disorders of the female athlete triad among collegiate athletes. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism, 12(3), 281-293.

  21. Schneider, J. E. (2004). Energy balance and reproduction. Physiology & behavior, 81(2), 289-317.

  22. Drinkwater, B. L., Loucks, A., Sherman, R. T., Sundgot-Borgen, J., & Thompson, R. A. (2005). Position Stand on the Female Athlete Triad.

  23. Nattiv, A., Loucks, A. B., Manore, M. M., Sanborn, C. F., Sundgot-Borgen, J., & Warren, a. M. P. (2007). The Female Athlete Triad. Med. Sci. Sports Exerc, 39(10), 1867-1882.

  24. Otis, C. L., Drinkwater, B., Johnson, M., Loucks, A., & Wilmore, J. (1997). ACSM position stand: The Female Athlete Triad. Medicine & Science in Sports & Exercise, 29(5), i-ix.

  25. Nose‐Ogura, S., Harada, M., Hiraike, O., Osuga, Y., & Fujii, T. (2018). Management of the Female Athlete Triad. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 44(6), 1007-1014.

  26. Statuta, S. M. (2020). The Female Athlete Triad, Relative Energy Deficiency in Sport, and the Male Athlete Triad: The Exploration of Low-Energy Syndromes in Athletes. Current sports medicine reports, 19(2), 43-44.

  27. De Souza, M. J., Nattiv, A., Joy, E., Misra, M., Williams, N. I., Mallinson, R. J., . . . Matheson, G. (2014). 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on treatment and return to play of the Female Athlete Triad: 1st International Conference held in San Francisco, California, May 2012 and 2nd International Conference held in Indianapolis, Indiana, May 2013. Br J Sports Med, 48(4), 289-289.

  28. Matzkin, E., Curry, E. J., & Whitlock, K. (2015). Female Athlete Triad: past, present, and future. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 23(7), 424-432.

  29. U.S. Department of Health and Human Services, H. Appendix 2. Estimated Calorie Needs per Day, by Age, Sex, and Physical Activity Level. Retrieved from https://health.gov/our-work/food-nutrition/2015-2020-dietary-guidelines/guidelines/appendix-2/

  30. National Health Service, N. (2019). What should my daily intake of calories be? Retrieved from https://www.nhs.uk/common-health-questions/food-and-diet/what-should-my-daily-intake-of-calories-be/

  31. Joy, E., Kussman, A., & Nattiv, A. (2016). 2016 update on eating disorders in athletes: A comprehensive narrative review with a focus on clinical assessment and management. Br J Sports Med, 50(3), 154-162.

  32. Sundgot-Borgen, J. (1993). Prevalence of eating disorders in elite female athletes. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism, 3(1), 29-40.

  33. Sundgot-Borgen, J., & Torstveit, M. K. (2004). Prevalence of eating disorders in elite athletes is higher than in the general population. Clinical journal of sport medicine, 14(1), 25-32.

  34. Martinsen, M., & Sundgot-Borgen, J. (2013). Higher prevalence of eating disorders among adolescent elite athletes than controls. Medicine & Science in Sports & Exercise, 45(6), 1188-1197.

  35. Thiemann, P., Legenbauer, T., Vocks, S., Platen, P., Auyeung, B., & Herpertz, S. (2015). Eating disorders and their putative risk factors among female German professional athletes. European Eating Disorders Review, 23(4), 269-276.

  36. Gynecologists, A. C. o. O. a. (2015). Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Committee Opinion No. 651. Obstret Gynecol, 126, 126:e143-126.

  37. Medicine, P. C. o. t. A. S. f. R. (2004). Current evaluation of amenorrhea. Fertility and sterility, 82, 33-39.

  38. Calthorpe, L., Brage, S., & Ong, K. K. (2019). Systematic review and meta‐analysis of the association between childhood physical activity and age at menarche. Acta Paediatrica, 108(6), 1008-1015.

  39. Beals, K. A., & Manore, M. M. (2002). Disorders of the Female Athlete Triad among collegiate athletes. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism, 12(3), 281-293.

  40. Schneider, J. E. (2004). Energy balance and reproduction. Physiology & behavior, 81(2), 289-317.

Om tilstanden

Det kan være beleilig å ikke få mensen, men det er ikke normalt.

Stabil vekt utelukker ikke lav energitilgjengelighet

 

Utøvere i energiunderskudd har ofte stabil kroppsvekt, noe som gjøre det vanskelig å bruke dette som bevis på at man spiser nok. Dette vil for de aller fleste av oss oppfattes som et paradoks, siden vi også vet at den eneste måten å gå ned i vekt på er ved å spise færre kalorier enn vi bruker.

 

Årsaken til dette er at en kropp med lav energitilgjengelighet nedprioriterer det den anser som mindre viktige kroppslige funksjoner for å spare energi. Dermed bruker kroppen færre kalorier og det trengs da også færre kalorier til for å holde kroppen i energibalanse. Dette innebærer at man kan både være i kaloriunderskudd og energibalanse samtid.

 

På grunn av dette kan man ikke bruke stabil vekt som bevis på at man spiser nok. Lav BMI kan derimot være en indikator på at lav energitilgjengelighet, særlig hos undervektige utøvere med BMI på mindre enn 17.5 (7).

 

Spiseforstyrrelser blant kvinnelige utøvere

 

Spiseforstyrrelser er vanligere blant kvinnelige utøvere enn den generelle befolkningen (10). Det har blitt gjennomført flere studier på spiseforstyrrelser blant norske tenåringsjenter, hvor man har funnet ut at det er langt fler som har en spiseforstyrrelse på norske idrettslinjer (15-20 %) enn andre videregående skoler (5-9 %) (11-13).

 

Vi ser også at antall utøvere med en spiseforstyrrelse er høyest i estetiske idretter, i idretter hvor lav kroppsvekt er fordelaktig for prestasjon, og i vektklasseidretter (11,12,14).

 

Forekomsten av spiseforstyrrelser er dessuten særlig høy blant kvinner med menstruasjonstap. I en studie hadde så mange som 62 % av disse kvinnene en klinisk spiseforstyrrelse, sammenlignet med 11 % i gruppen med normal menstruasjon (4).

 

Den vanligste spiseforstyrrelsen tilhører en gruppe som kalles uspesifisert spiseforstyrrelse (EDNOS). Dette er en diagnose som benyttes ved spiseforstyrrelser som mangler ett eller flere av kriteriene for å havne i gruppen anoreksi, bulumi eller overspisningslidelse). Et eksempel på dette kan være en person som har mange symptomer på anoreksi, men som også har perioder med overspising.

 

Les mer om spiseforstyrrelser på www.nettros.no.

Forstyrret menstruasjon

 

Den mest gjenkjennelige delen av den kvinnelige utøvertriaden er fravær av menstruasjon (amenoré). Fravær av menstruasjon deles inn i to grupper:

 

  • Primær amenoré: Sen menstruasjon, fravær av første menstruasjon etter fylte 15 år

  • Sekundær amenoré: Opphold av menstruasjonsblødninger i mer enn 3 måneder sammenhengende eller uregelmessige blødninger i mer enn 6 mnd.

 

Sen menstruasjon (primær amenoré)

 

Medianalderen for første menstruasjon er 12.7 år blant norske jenter (15), gjennomsnittlig alder for første menstruasjon ligger normalt sett mellom 12-13 år i de fleste utviklede land (16). I tillegg vil 98 % av jenter vil få sin første menstruasjonsblødning innen de fyller 15 år (16). På bakgrunn av dette defineres sen menstruasjon (primær amenoré) som fravær av menstruasjon etter fylte 15 år (5,17).

 

Mindre enn 2 % av alle jenter vil ha sen menstruasjon. De fleste tilfellene skyldes genetiske eller anatomiske abnormaliteter, og kun 3 % av tilfellene av disse tilfellene kan knyttes til lav energitilgjengelighet (18). Det er derfor viktig at manglende menstruasjon etter fylte 15 år utredes (17,18).

 

Vi ser at gjennomsnittlig alder for første menstruasjon er høyere blant idrettsutøvere en ellers i befolkningen, særlig i estetiske idretter som cheerleading, stuping, turn, rytmisk sportsgymnastikk og ballett (2,4,19). I en studie fra 2002 hadde 7,4 % av kvinnelige utøvere ved amerikanske universiteter menstruasjonsstart etter at de hadde fylt 16 år (primær amenoré var definert som "etter fylte 16 år" fram til 2004), og samme tall var hele 22.2 % blant de som drev med estetiske idretter. (20)

 

Man tror at forskjellen i forekomst av sen menstruasjon mellom utøvere og ikke-utøvere i stor grad kommer av lav energitilgjengelighet (2). Studier på dyr viser tydelig at lav energitilgjengelighet før puberteten både hindrer vekst og forsinker den seksuelle utviklingen (21). I tillegg er også mulig at sen menstruasjon/forsinket seksuell utvikling gir utøvere i enkelte idretter en tidlig fordel, som gjør at de hevder seg i idretten tidligere, såkalt seleksjonsbias.

​

Opphold av menstruasjonsblødninger (sekundær amenoré)

 

Opphold av menstruasjonsblødninger i mer enn 3 måneder sammenhengende eller uregelmessige blødninger i mer enn 6 måneder kalles sekundær amenoré (5). Den vanligste årsaken til opphold i menstruasjonsblødninger blant kvinnelige utøvere er det som kalles funksjonell hypothalamisk amenoré (FHA). Kort forklart fører lav energitilgjengelighet til at frigjøringen av en rekke hormoner fra hjernen forstyrres, noe som reduserer østrogennivået i kroppen.

Lav energitilgjengelighet påvirker frigjøringen av gonadotropinfrigjørende hormon (GnRH) fra hypothalamus. Dette påvirker frigjøringen av luteiniserende hormon og folikkelstimulerende hormon fra hypofysen, som igjen direkte hemmer frigjøringen av østrogen fra eggstokkene (7).

 

Man har som nevnt tidligere trodd at fysiologisk stress pga. trening kunne påvirke menstruasjonen, men dette har blitt tydelig tilbakevist i forskningen (1). Enkelte benytter begrepet treningsrelatert amenoré i stedet for FHA, men begrepet kan være misvisende og gi en forestilling om at treningen i seg selv er årsaken.

 

Forekomsten av sekundær amenoré blant kvinner i videregående skole varierer fra 2-5 %. Dette tallet er betydelig høyere blant kvinnelige idrettsutøvere, og studier har vist at så mange som 44 % av dansere og 65 % av langdistanseløpere utviklet sekundær amenoré (1). Som med primær amenoré finner man høyest forekomsten i utholdenhetsidretter, estetiske idretter og vektklasseidretter (1).

 

Det er viktig å påpeke at selv om opphold av menstruasjon er et kjennetegn på den kvinnelige utøvertriaden så er dette kun siste stadium av flere grader av dysfunksjon. De negative effektene fra den kvinnelige utøvertriaden kan fortsatt forekomme uten at man nødvendigvis er i enden av spektrumet. Man kan for eksempel finne lett til moderat beintap også hos utøvere med subkliniske menstruasjonsforstyrrelser (forstyrrelser man ikke selv legger merke til) (6).

 

Beinskjørhet

 

Lav energitilgjengelighet har både direkte og indirekte effekter på beinmassen. Beinmineraltettheten (BMT) hos kvinner påvirkes direkte gjennom endringer i frigjøringen av metabolske hormoner som insulin, kortisol, veksthormon, IGF-1, trijodtyronin, og leptin, som alle har en rolle i å bygge opp beinmassen (2). Disse forandringene er uavhengige av tilstedeværelsen av menstruasjonstap, og dette forklarer hvorfor vi også finner mild til moderat nedsatt beintetthet hos kvinner med subkliniske menstruasjonsforstyrrelser (6).

 

Beinmineraltettheten påvirkes også indirekte av lav energitilgjengelighet ved at det forårsaker FHA og reduserer østrogennivåene. Østrogen er et hormon som i normale konsentrasjoner hemmer nedbryting av bein, så når det er mindre av dette hormonet i kroppen øker nedbrytingen (2,7).

 

Reduserte østrogennivåer er den vanligste forklaringen på tap av beinmasse kvinnelige utøvere med FHA, og hormonterapi og p-piller har derfor tidligere vært førstehåndsbehandling av utøvere med amenoré. Men slik behandlingen har ikke klart å vise en betydelig effekt på å behandle beintap hos kvinnelige utøvere med FHA  (6,7). Det har til og med blitt vist til at slik behandling faktisk kan føre til ytterligere beintap hos idrettsutøvere (7).

 

Dette gir mening når vi vet at lav energitilgjengelighet også påvirker frigjøringen av andre hormoner i kroppen som er viktige for beinmassen. Kunstig normalisering av østrogennivået og oppstart av menstruasjon gjør ingenting for å bedre den underliggende energimangelen, og å få tilbake menstruasjonen kan derimot gi utøvere en falsk trygghet slik at de fortsetter å trene med lav energitilgjengelighet. P-piller og annen hormonbehandling frarådes derfor nå som førstelinjebehandling av menstruasjonstap hos kvinnelige utøvere (4,6,7). For å få behandlet tilstanden må energitilgjengeligheten økes.

Den kvinnelige utøvertriaden er en spektrumlidelse med ulike grader av dysfunksjon i hver av de tre komponentene i triaden. Venstre trekant viser endepunktet i hver komponent, og høyre trekant viser den sunne idrettsutøveren hvor optimal energitilgjenglighet legger til rette for normal menstruasjon og god beinhelse. De tykke pilene illustrerer at energitilgjengelighet påvirker beinhelse både direkte via hormoner som stimulerer til beindannelse, og indirekte gjennom å påvirke østrogennivået og dermed grad av nedbryting av bein. Basert på Nattiv et. al 2007 (2). Illustration av Ken Fredin.

Follow us on instagram

Sist oppdatert: 12.05.2020
Ken Fredin
Manuellterapeut, Oslo
bottom of page